He hablado bastante de la reforma de la sanidad americana. Me doy cuenta, sin embargo, que he hablado mucho de procedimientos, política y detalles de la reforma concretos, pero no he acabado de explicar cuáles son los principios generales que definirán el modelo final.
Para empezar, olvidaros del plan Baucus y el plan Kennedy. Ahora mismo hay sólo dos propuestas sobre la mesa; la ya aprobada por la Cámara de Representantes (texto completo - ni lo intentéis legar, el lenguaje legislativo americano es incomprensible), y el texto delante del Senado. Las dos propuestas son muy parecidas en lo esencial, así que empezaremos explicando primero las bases del nuevo sistema.
Aviso: artículo largo y detallado sobre una ley enorme y complicada de un país muy raro. Sólo para frikis cargados de café.
1. Regulación estricta de las aseguradoras privadas
Las base del sistema de salud americano seguirá siendo el mismo, las compañías de seguro privadas. La reforma, sin embargo, las regula de forma muy estricta, introduciendo los siguientes cambios:
- a. Las aseguradoras no podrán denegar cobertura a clientes con enfermedades previas, o discriminar por ello. Ahora, mismo un ex-paciente de cáncer no va a conseguir que nadie le cubra. La reforma prohibe esta práctica.
- b. Las aseguradoras no pueden poner límites en gasto cubierto, tienen un límite estricto sobre los copagos y franquicia máximo de los pacientes y están obligados a dar un nivel mínimo de cobertura (un 60% de valor actuarial).
- c. Las aseguradoras no pueden echarte cuando te pones enfermo, no importa qué excusas pongan - algo que hacen a menudo en la actualidad.
Esto suena muy bien, pero tiene unos efectos secundarios muy obvios: bajo estas reglas, lo mejor que puedes hacer es no contratar un seguro. Las aseguradoras no pueden decirte que no cuando quieres apuntarte, así que lo racional es ir por el mundo desprotegido, y sólo darte de alta el día que te atropella un camión. El resultado sería que sólo la gente horriblemente enferma estaría asegurada, así que las primas serían espantósamente altas. Para que esto no suceda, la legislación incluye otra cláusula:
2. Obligatoriedad de tener seguro:
Para evitar que toda América se pase de listo y viva sin seguro, la reforma obliga que todo el mundo contrate un seguro médico. Quien no lo haga, deberá pagar una multa (relativamente modesta - de hecho, probablemente demasiado baja) para que no sea tan gorrón. Es una cláusula estrictamente lógica: un sistema para compartir riesgos (es decir, un seguro) necesita tener un riesgo medio manejable, y la única forma de conseguir que esto suceda es obligar que todo el mundo participe.
En el sistema americano actual, la mayoría de trabajadores reciben su cobertura médica de su empleador; las empresas están contratando más pólizas a la vez, así que obtienen mejores precios. Para asegurar que las empresas no se escaquean de esta responsabilidad, la legislación obliga a aquellas con un determinado número de trabajadores a ofrecer seguro médico a sus empleados, sea de forma directa, sea pagando una parte de un plan que contraten individualmente. Si no lo hacen, deberán pagar una penalización. La reforma del comité de finanzas del Senado, por cierto, hacía esto excepcionalmente mal; esto ha sido corregido en el borrador de Reid.
Los trabajadores autónomos o que habiten en empresas pequeñas tradicionalmente se han enfrentado al horriblemente injusto mercado individual. El poder negociador de una familia o currela en solitario es básicamente nulo, así que las primas pagadas siempre acababan siendo altísimas (y no exagero; las hemos “disfrutado”). Si quieren evitar una multa, sin embargo, tienen que contratar seguro igualmente, así que la reforma también incluye cambios en este aspecto:
3. Mercado de seguros
La reforma crea los health insurance exchanges, un mercado centralizado de seguros médicos para consumidores individuales y pequeñas y medianas empresas. El exchange será básicamente un portal de internet donde las aseguradoras deberán ofrecer varios planes regulados, con cuatro niveles de precios distintos. El plan será igual para todo aquel que quiera contratarlo; no podrán tocar los precios. Ofrecer seguros en el exchange es rentable, ya que tendrán una cantidad de clientes potenciales enorme; Massachusetts está utilizando un sistema parecido con éxito.
Los exchanges tendrán tres particularidades. Primero, para asegurar que ninguna aseguradora tenga un número desproporcionado de clientes con mayor riesgo, habrá una redistribución de las primas entre las aseguradoras basadas en unas fórmulas de ajuste. El sistema es utilizado en otros sitios (Holanda), y funciona bastante bien. Segundo, como las empresas pequeñas tienen relativamente poco poder negociador, estas podrán contratar los seguros en estos mercados. Tercero, para asegurar que las aseguradoras privadas no pacten precios se creará un plan público que compita con ellas.
Sí, el ultrapolémico plan público sólo cubrirá potencialmente a un porcentaje minúsculo de la población - de hecho, su efecto será en el mejor de los casos pequeñito; probablemente minúsculo. Es una batalla estéril. Tiene su qué.
Queda un problema por resolver, sin embargo. Las reformas del sistema harán más fácil el acceso a cobertura médica, pero eso no quiere decir que todo el mundo puede pagarse un seguro. Un sueldo de McDonalds no te llegar para pagarte nada; no sería justo condenar a los trabajadores con rentas bajas a pagar una multa eternamente. Necesitamos un cuarto paso,
4. Subvenciones para gente con pocos recursos:
El grueso de la reforma del sistema sanitario son los tres puntos anteriores; medidas importantes y básicamente gratuitas. La parte de la reforma que extiende la cobertura los millones de americanos que no tienen seguro ahora mismo, sin embargo, no es el mandato individual, sino con las ayudas para familias de renta baja.
La idea es que si una familia de cuatro ganas más $88.000 al año ( $43.000 para individuos; 400% nivel de pobreza federal), el seguro se lo tendrán que pagar ellos integramente. Todos los que estén por debajo recibirán ayudas para contratar el seguro mínimo en el mercado regulado, pagando menos como más pobres sean. En contra de lo que dicen algunos, asegurar a aquellos sin seguro no sale ridículamente caro; gran parte del gasto va a ayudas a gente que ya tiene cobertura, pero que paga unos precios ridículos en el mercado individual o en pequeñas empresas.
Una de las grandes diferencias entre Senado y Cámara de Representantes, por cierto, es el nível de estas ayudas y qué instrumentos se usan para repartirlas. La cámara alta es, de momento, bastante más tacaña. Queda el último punto, por cierto: ¿Cómo lo pagamos?
5. Financiando la reforma:
Aquí es dónde Senado y Cámara de Representantes hablan lenguajes distintos. Ambas propuestas combinan nuevos impuestos con reformas en Medicare (más específicamente, Medicare D y Medicare Adventage, dos “reformas” de la era Bush caras y espantosamente ineficientes) para cubrir con el gasto adicional - las medidas del Senado, sin embargo, estan muchísimo mejor diseñadas y son bastante más ambiciosas. La CBO, de hecho, cree que el plan reduce el déficit americano de forma considerable a largo plazo - la reforma se paga sóla.
Ya he hablado con cierto detalle de los métodos de financiación aquí, Ezra Klein lo explica con detalle aquí. No me voy a repetir demasiado. En general, ahorrar dinero es complicado políticamente pero relativamente fácil a la práctica; el sistema americano, es, al fin y al cabo, espantosamente ineficiente. Lo cierto es que para pagar la reforma no es necesario reducir demasiados costes: 100.000 millones al año, aunque parece una barbaridad, es apenas un 5% de lo que se gasta Estados Unidos en sanidad cada año ($2,3 billones, un 16% del PIB). De hecho, es una reforma patéticamente barata.
El problema serio no es pagar la reforma; eso está tirado. La cuestión es qué hacer para invertir la tendencia en el aumento del gasto. La propuestas del Senado (¡leed a Klein!) es un buen primer paso para ello.
Conclusión: un primer paso
La reforma no entra en vigor realmente hasta el año 2013-2014; lo que veremos antes es preparación y pequeños cambios. No es, ni de lejos, una reforma perfecta, y las negociaciones del Senado probablemente la debiliten un poco. Si se pierde el seguro público, la verdad, no es un problema grave; este puede volver a la ley en la negociación con la cámara baja, y si no lo hace, su efecto real es muy limitado.
¿Es el monstruo nacionalizador que dicen los republicanos? Como véis arriba, ni de lejos. De hecho, es muy limitada. ¿Es cara? No, ni de lejos; es de un tacañismo extremo. ¿Es ineficiente? No demasiado; el número de gente sin seguro se reducirá muchísimo por relativamente poco dinero. ¿Crea un sistema de sanidad universal? No en el sentido estricto; el tacañismo de los subsidios hará que más de uno prefiera pagar la multa a contratar un seguro - y por descontado, los inmigrantes seguirán sin comerse un rosco.
No, no es la mejor ley del mundo - pero no está mal del todo.
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Nota aleatoria al margen: el llamado Doctor Fix que menciona Rillot es relativamente poco importante; una herencia de una ley torpe nunca arreglada de años atrás. En los noventa el Congreso republicano aprobó un mecanismo de actualización de los precios pagados por Medicare completamente draconiano. Tan draconiano, de hecho, que nunca se atrevieron a hacerlo efectivo - el Congreso, cada año, ha votado aplazar su puesta en práctica, y seguir pagando lo mismo. Los demócratas no han hecho más que eliminar esta práctica, y confiar que el gasto se modere gracias a la reforma principal.
Sí, el procedimiento legislativo americano es estúpido.
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