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Mitos sobre la eficacia del gasto de la sanidad pública y la privada

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Existe el extraño mito de que ciertos servicios, que conforman la esencia del estado del bienestar, son mejor gestionados desde el mercado que desde el estado , la argumentación (nunca demostrada), se basa en que el sistema público acarrea una enorme burocracia e ineficacia intrínseca. En este artículo analizo esa afirmación y la cotejo con los datos de gasto sanitario y "output" directo: número de médicos, enfermeros y camas hospitalarias, el resultado es más que sorprendente ya que cae un mito de la derecha.

En anteriores artículos argumenté que la sanidad privada era menos eficaz en alargar la vida de los ciudadanos en los países avanzados, y continué con la misma línea al comparar la debilidad del sistema asistencial sanitario de los EEUU frente a los de la UE-15 en todos los parámetros de supervivencia y mortalidad, siendo menos eficaz a la hora de garantizar una supervivencia de los ciudadanos.

El análisis de "eficacia" del resultado está hecho: los sistemas sanitarios avanzados con una fuerte componente pública garantizan una mayor esperanza de vida en todo el conjunto de parámetros (años de vida sana, esperanza de vida al nacer, mortalidad en el primer año y en los primeros 5 años, posibilidad de llegar vivo a los 65 años).

Pero aún queda una parte de la crítica de la derecha a los problemas de la sanidad pública: la eficacia del gasto. Analizando la tabla de gasto sanitario por cápita de los países más avanzados de la OCDE resulta ya curioso que los dos países que más gastan (y con creces) sean EEUU, el que tiene el gasto sanitario privado más alto y un gasto público centrado en el asistencialismo (MeciCare y MedicAid) y Suiza, el tercer país con un sector privado sanitario más intenso. Esto ya da una pista de que los sistemas sanitarios públicos no son los más costosos.

No hay que denostar que el fundamento de los que defienden que la sanidad privada es más eficaz en el gasto que la pública no estén bien fundamentados, numerosos sectores económicos son perféctamente bien gestionados por las reglas del mercado. La argumentación simbólicamente es poderosa, si los bancos funcionan bien y los números les son favorables, ¿porqué no privatizar toda la sanidad para incrementar la competencia y reducir costes, e incluso ofrecer mejor servicio por € invertido?

La cuestión a demostrar es que el sistema público es más costoso(1), y más ineficaz en el gasto. El primer dato no es así, el sistema mixto Suizo es más caro que el resto de sistemas sanitarios a excepción del privatizado de los EEUU basado en el asistencialismo que es con creces el más caro. El segundo es mas difícil de falsear.

Si analizamos los datos de gasto sanitario per cápita y el número de médicos, enfermeros y camas hospitalarias que se tienen por cada 1000 habitantes (estadística sanitaria de la OCDE) y se calcula la cantidad que se tiene que invertir por cápita para obtener un médico, un enfermero y una cama hospitalaria por 1000 habitantes se vé una correlación (de casi el 70% en el caso de los enfermeros y del 45% en el caso de los médicos y las camas hospitalarias y del 70% contabilizando los gastos de personal sanitario en su total), como indican las siguientes gráficas para el caso de enfermeros, medicos, camas, y para la suma de los tres (cama+medico+enfermero).

En esta correlación se llega a la conclusión sorprendente que el sistema que mejor rédito saca de cada $ o € invertido es el mayoritariamente público (la gráfica de coste se dispara cuando baja del 50% de gasto público) y entre los sistemas públicos el que se encuentra entre el 75% y el 85% de este gasto. Es decir el eminéntemente socialdemócrata. Es decir un sistema sanitario público que cubra a la gran mayoría de los ciudadanos en todos los ámbitos (urgencias leves, graves, atención domiciliaria, asistencia primaria, operaciones graves y leves), que convive con un sistema sanitario privado minoritario.

¿Contraviene las premisas económicas y el sentido común?, no, hay una explicación después de leer uno de los expertos en la sanidad de los EEUU y analizar los sistemas sanitarios públicos de la UE-15 de manera somera. El sistema sanitario privado en estos países no puede ofrecer un servicio caro en comparación con el gratuito sistema público, que todos pagamos. Entonces el sistema privado en estos sistemas se centra en mejorar el confort del cliente y en atenderle en operaciones menores o de poca urgencia, ya que la atención primaria general y las operaciones de gran complejidad requieren unas grandes inversiones (que sólo realiza la pública) y un personal científicamente más preparado. Por lo tanto tiene una presión cláramente a la baja en sus precios.

En cambio el sistema sanitario privado con políticas asistencialistas no compite con un sistema público que realiza su servicio símplemente a precio de "coste" (que además cobra vía los impuestos), sinó que actúa en libre mercado ante una situación de más poder de la oferta que de la demanda (en este caso el demandante de servicios sanitarios no puede dejar de necesitarlos y está más dispuesto a pagar y endeudarse que ante cualquier otro tipo de servicio o producto que se acostumbra a demandar en el mercado libre, no se trata de utilizar o no un desodorante, un vehículo privado o un ordenador, sinó de acceder a la atención sanitaria). El hecho de que el gobierno de los EEUU proporcione MediCare y MedicAid no mejora la eficacia del gasto ya que estos funciona a la práctica como cheques sanitarios, no se tienen muchos hospitales púramente públicos, sinó que gran parte de la atención sanitaria se ofrece a través de sanidad privada que cobra al paciente del MedicAid y del MediCare el precio de mercado, con lo cuál cada $ sanitario público de los sistemas asistencialistas sigue siendo tan poco efectivo o tan efectivo como el sistema sanitario privado y no provoca ninguna presión a la baja.

Se podría alegar que los números no tienen en cuenta las diferencias de renta per cápita de los ciudadanos y por lo tanto comparar la eficacia del gasto del sistema español con el sueco o con el de los EEUU desfavorece a los dos últimos (ya que por motivos de diferencia de renta, un médico español cobrará menos que un sueco y un norteamericano). Introduciendo ese factor de corrección (dividiendo por el GDP/cápita de cada país y multiplicándolo por el del país que escojamos como referencia base, en este caso EEUU(2)), podemos llegar a gráficas aún más interesantes: para camas, médicos, enfermeros o el coste total de conseguir 1 médico, 1 enfermero y 1 cama hospitalaria por cada 1000 habitantes .

La regresión qu mejor ajuste tiene en este caso es lineal, con una correlación de un 40% de media para las 4 gráficas. Con lo cuál aún incrementa el argumento de que los sistemas sanitarios avanzados con una mayor proporción de gasto público no sólo son más eficaces en mantener esperanzas de vida más alta y por tanto más eficaces a la hora de alargar la vida y que esta sea durante más tiempo sana (por ser los sistemas que tienen sanidades públicas fuertes y no basados en el asistencialismo), sinó que son más eficaces en el gasto (no salen tan caros como los más privatizados) y se obtiene mayor personal sanitario y camas hospitalarias por $ invertido.

Defender la sanidad pública (al menos aquella que convive con un sistema sanitario privado minoritario) no sólo alarga la vida, sinó que sale mucho más barato al conjunto de los ciudadanos.

Otro mito que cae de los argumentos de la derecha neoliberal.

(1) Sin entrar en el debate de que sistema es más efectivo a la hora de sanar la ciudadanía (cosa que ya hicimos en los dos anteriores artículos ya citados) y asumiendo que para un gestor público con una presión de las empresas del sector puede ser tentador el quitarse de encima de los presupuestos generales del estado gran parte del coste sanitario, y que para algunos defensores de la sanidad privada que los factores de exclusión y de reducción de la salud general de las clases medias y trabajadoras no parece preocuparles, podría ser el único factor a tener en cuenta: el supuesto menor coste de la sanidad privada.

(2) Funcionaría igual si cogiéramos cualquier otro país de referencia, la proporción sería la misma, si vale el doble un médico en EEUU que en España, seguirá habiendo esa proporción entre todos los países si cogemos Grecia como país de referencia, o Noruega, o ... En la regresión estadística seguiría siendo indiferente.